A esquizofrenia é uma doença mental da qual todos provavelmente já ouvimos falar. No entanto, e tal como acontece com a generalidade das doenças mentais, o conhecimento que temos é muitas vezes superficial e por vezes impregnado de estereótipos ou crenças erróneas. Deste modo, neste artigo pretendemos explicar de forma concreta o que é a esquizofrenia, quais os seus sintomas, como é feito o diagnóstico e quais as formas de tratamento ou intervenção.
O que é a esquizofrenia?
A esquizofrenia é uma doença mental que se caracteriza por sintomas como alucinações, transtornos do pensamento e delírios. Pensando na origem da própria palavra, a palavra “esquizo” significa “dividir” e “frenia” transmite a ideia de “mente”, ou seja, a esquizofrenia seria uma doença caracterizada por uma mente dividida, uma vez que existe uma distorção da realidade, uma dificuldade na separação do real e do imaginário, como se a mente produzisse o seu próprio mundo alternativo.
Assim, esta é uma doença grave, incapacitante e crónica que afeta de uma forma significativa a forma de a pessoa pensar e funcionar, bem como o seu comportamento e a sua vida emocional. Para além de afetar o doente, a doença afeta também significativamente todos aqueles que a rodeiam, causando dificuldades nos relacionamentos interpessoais.
A esquizofrenia é uma das doenças que levam mais frequentemente ao internamento e a situações de urgência. Em Portugal esta doença atinge cerca de 1% da população e manifesta-se no final da adolescência. Embora não exista uma distinção concreta entre culturas, raças ou sexos, as populações rurais e grupos sociais de baixo nível socioeconómico e cultural parecem ser as mais afetadas.
A doença costuma surgir mais precocemente em pessoas do exo masculino (entre os 15 e 25 anos) e mais tarde em pessoas do sexo feminino (entre os 25 e 30 anos). É raro a esquizofrenia surgir depois dos 45 anos de idade.
Quais os sintomas da esquizofrenia?
A esquizofrenia caracteriza-se pela presença de sintomas chamados sintomas positivos e negativos, os quais abordamos de forma pormenorizada em seguida:
Delírios
Os delírios constituem crenças fixas, ou seja, que não são passíveis de ser mudadas com argumentos ou evidências. Consistem, de forma simplista, em acreditar numa realidade alternativa ou inexistente, distorcendo a perceção da realidade. Os delírios são frequentemente bizarros uma vez que são implausíveis e difíceis ou impossíveis de compreender por outras pessoas, não tendo origem em experiências comuns de vida. Por exemplo, acreditar que uma força externa ou superior retirou ou órgãos internos da pessoa substituindo-os por outros, sem deixar feridas ou cicatrizes.
Alguns delírios não são bizarros, como por exemplo a pessoa achar que está sob a vigilância da polícia, uma vez que poderiam acontecer. No entanto, constituem um delírio porque claramente não há evidências convincentes para que isso esteja a acontecer. Normalmente os delírios bizarros expressam a perda de controlo do corpo ou da mente, incluindo por exemplo a crença de que os pensamentos foram removidos ou são controlados por alguma força externa ou de que o corpo e as ações estão a ser manipulados. Nos delírios que não são tão bizarros pode ser difícil perceber se é um delírio ou uma crença ou ideia defendida firmemente.
Os delírios podem ter temas diversos:
- Delírios persecutórios: a pessoa acredita que alguém a persegue, que irá ser prejudicada ou assediada por pessoas ou grupos. Por exemplo, acreditar que alguns membros da sua família são espiões, ou acreditar que o médico tem intenção de o matar;
- Delírios de referência: a pessoa acredita que determinados gestos, comentários ou estímulos são dirigidos a si;
- Delírios de grandeza: a pessoa acredita que tem capacidades excecionais, que é capaz de coisas que as outras pessoas não são, como riqueza ou fama, ou que tem relações especiais por exemplo com Deus ou celebridades;
- Delírios erotomaníacos: a pessoa acredita falsamente que outra ou outras pessoas estão apaixonadas por ela;
- Delírios niilistas: a pessoa acredita que irá ocorrer uma grande catástrofe;
- Delírios somáticos: a pessoa apresenta preocupações persistentes em relação à sua saúde e à função dos seus órgãos e acredita ter uma multiplicidade de doenças ou funções corporais alteradas.
Alucinações
As alucinações são alterações na perceção que ocorrem sem estímulo externo. Geralmente são bastante vívidas e têm a mesma força e impacto que uma perceção normal, ou seja, a pessoa vê o objeto da sua alucinação tão claramente como vê outros objetos presentes à sua volta. As alucinações não são controláveis nem voluntárias. Podem ser de qualquer modalidade sensorial, ou seja, visuais, auditivas, corporais… As mais comuns na esquizofrenia são as alucinações auditivas, que se costumam expressar como vozes, familiares ou desconhecidas.
Discurso ou pensamento desorganizado: manifesta-se quando o indivíduo muda rapidamente de um tópico para o outro, dá respostas que não têm qualquer relação aparente com a pergunta que foi feita, entre outros aspetos. Pode acontecer o discurso ficar tão desorganizado que se torna praticamente incompreensível. Este sintoma, na esquizofrenia, é grave o suficiente para prejudicar de forma significativa a comunicação e as interações com outras pessoas.
Comportamento desorganizado ou catatónico
Este comportamento pode manifestar-se de diferentes formas, desde a pessoa ter um comportamento infantil até demonstrar uma agitação imprevisível. Os problemas de comportamento levam a um prejuízo e a dificuldades na realização das atividades do dia-a-dia.
Por outro lado, o comportamento catatónico caracteriza-se por uma redução acentuada na reatividade ao ambiente. Pode apresentar-se como uma resistência a instruções dadas, passando também por manter uma postura rígida, inapropriada ou bizarra, até a apresentação de uma total falta de respostas verbais e motoras, ou seja, a pessoa não se mexe nem fala. Pode também ser verificada atividade motora excessiva e sem objetivo ou causa aparentes, por exemplo a pessoa começa a mexer-se de uma forma estranha. Podem também ocorrer movimentos repetidos e estereotipados, como por exemplo caretas, olhar fixo, mutismo, eco da fala.
Na esquizofrenia verificam-se também sintomas negativos:
- Expressão emocional diminuída: a pessoa apresenta uma redução de expressões emocionais no seu rosto, ou seja, não reage sorrindo ou com uma expressão de surpresa ou espanto em ocasiões em que essa reação seria esperada. A expressão emocional diminuída também se verifica por uma ausência de contacto visual e por uma fala monocórdica e sem entoação, ou movimentos lentos das mãos, da cabeça e do rosto que normalmente as pessoas utilizam para enfatizar o discurso.
- Avolia: caracteriza-se por uma redução de atividades motivadas, com uma finalidade e autoiniciadas. A pessoa pode, por exemplo, ficar sentada por um longo período de tempo e mostrar pouco ou nenhum interesse em participar em atividades sociais e profissionais.
- Podem existir outros sintomas negativos como falta de sociabilidade, incapacidade ou dificuldade em sentir prazer ou incapacidade de falar ou produção diminuída do discurso. A pessoa pode não revelar qualquer interesse em interações sociais.
A esquizofrenia pode também envolver uma diminuição das funções cognitivas, verificando-se dificuldades de raciocínio, atenção ou capacidade de resolução de problemas. A pessoa pode apresentar dificuldades em concentrar-se, lembrar-se de coisas, organizar as tarefas, planear e resolver problemas. Algumas pessoas podem até ser incapazes de se concentrar o suficiente para conseguirem acompanhar uma história, ler um livro, ver um filme ou um programa de televisão, seguir instruções… Outras podem não conseguir ignorar distrações e estímulos externos para estarem concentradas numa tarefa. Isto pode fazer com que seja difícil ou impossível conseguir realizar um trabalho ou tarefa que exija concentração, atenção aos detalhes ou procedimentos de resolução de problemas ou tomada de decisão.
As pessoas com esquizofrenia podem também manifestar um afeto inadequado, por exemplo rindo na ausência de razão para isso, ou um humor disfórico de depressão, raiva ou ansiedade. Podem também ter alterações no seu padrão de sono e no padrão de alimentação (por exemplo falta de apetite, recusa da comida). Também é relativamente comum o surgimento de ansiedade e fobias.
Verificam-se por vezes comportamentos hostis e agressivos, sobretudo em pessoas do sexo masculino e mais jovens, bem como pessoas com histórico anterior de violência, impulsividade ou abuso de substâncias.
Algumas pessoas com esquizofrenia têm pouca consciência crítica ou insight relativamente ao transtorno, ou seja, podem não perceber os sintomas e não perceber que algo de errado se passa. Quando isto acontece é provável que a adesão ao tratamento seja menor, uma vez que a pessoa não reconhece o problema e por isso não está motivada para o tratar.
Como é feito o diagnóstico da esquizofrenia?
A esquizofrenia deve ser diagnosticada por um profissional de saúde mental, que diagnostica com base nos sintomas e após a realização de exames para serem descartadas outras possíveis causas. Não existe uma exame diagnóstico específico ou definitivo para a esquizofrenia, sendo o diagnóstico estabelecido através de uma avaliação abrangente e complexa tendo em conta a história de vida da pessoa e a sintomatologia. É importante recolher informação com a pessoa e também com familiares ou pessoas próximas.
Por vezes são realizados exames laboratoriais para descartar a presença de uso de substâncias psicoativas que possam estar na origem dos sintomas ou exames neurológicos para descartar problemas desta natureza. São descartadas questões médicas como tumores cerebrais, epilepsia, doenças autoimunes, doenças da tiroide, entre outras. Verificam-se diferenças entre pessoas saudáveis e pessoas com esquizofrenia em diferentes regiões do cérebro. As diferenças também são evidentes na arquitetura celular, na conetividade entre as células e no voluma de substância cinzenta em diferentes regiões cerebrais. Observa-se ainda uma redução no volume cerebral, assim como redução mais acelerada do volume associada ao envelhecimento.
Alguns sinais neurológicos em pessoas com esquizofrenia incluem défices a nível da integração sensorial, coordenação motora e sequência motora e movimentos complexos ou confusão entre a esquerda e a direita. Podem ocorrer anomalias físicas leves dos membros e da face.
A esquizofrenia pode ter um início súbito, surgindo num intervalo de semanas ou dias, ou gradativo e lento, ou seja, ao longo de anos. Geralmente, embora possa existir variações na gravidade, os sintomas afetam significativamente a capacidade da pessoa trabalhar, funcionar normalmente no dia-a-dia, cuidar de si mesma ou estabelecer interações adequadas com os outros. No início os sintomas podem não ser demasiado pronunciados e começar apenas por a pessoa parecer mais desorganizada ou afastada e por pequenas alterações no seu comportamento. É importante por isso que seja feito um diagnóstico por um profissional, para detetar estes sinais iniciais.
O diagnóstico envolve o reconhecimento de um conjunto de sintomas e sinais associados ao funcionamento da pessoa. Os sintomas devem estar presentes há pelos menos um mês ou mais. Alguns sinais da perturbação devem persistir há pelo menos seis meses.
Como é o prognóstico da esquizofrenia?
Se a esquizofrenia for detetada atempadamente e o tratamento se iniciar também precocemente, o prognóstico é melhor. Quanto mais cedo o tratamento for iniciado, melhor será o resultado.
O prognóstico depende significativamente da adesão da pessoa ao tratamento. Se não existir tratamento a grande maioria das pessoas com esquizofrenia tem um novo episódio durante o primeiro ano depois do diagnóstico. O tratamento permite reduzir a probabilidade de desenvolvimento de novo episódio numa percentagem significativa, diminuindo também a ocorrência de sintomas. Por exemplo, se após um internamento a pessoa não cumprir a medicação prescrita, há uma probabilidade muito elevada de voltar a ser internada no período de um ano.
Infelizmente a baixa adesão ao tratamento é um problema comum, sendo que uma percentagem significativa das pessoas não toma os medicamentos ou não segue a terapêutica de forma apropriada. Muitas devido à falta de consciência da doença referida anteriormente e outras porque suspendem a toma devido a efeitos secundários desagradáveis, tais como problemas de memória ou até a falta de possibilidades financeiras para comprar a medicação. Quando existem reações adversas é fundamental que o médico faça um ajuste da medicação para ultrapassar esta barreira.
A nível da variação do prognóstico da esquizofrenia, um terço das pessoas consegue atingir uma melhoria duradoura e significativa, um terço alcança uma melhoria moderada com algumas recidivas e incapacidade residual e um terço apresenta invalidez permanente e significativa. Cerca de 15% das pessoas com esquizofrenia conseguem atingir a mesma funcionalidade e desempenho que tinham antes do desenvolvimento da doença.
Os principais fatores associados ao prognóstico são:
- Início da doença – um início súbito está associado a um melhor prognóstico, enquanto que um desenvolvimento lento pode estar associado a pior prognóstico;
- Idade de início – quando a doença surge numa idade mais avançada o prognóstico é melhor do que quando surge precocemente;
- Se a pessoa, antes da doença, tiver uma vida ativa e possuir boas capacidades terá um melhor prognóstico do que se, antes da doença, já apresentar problemas de desempenho diversos;
- Quando o comprometimento cognitivo é leve há um melhor prognóstico do que quando este comprometimento é mais severo;
- Se o período de tempo entre o primeiro episódio e o tratamento for curto o prognóstico será melhor do que se demorar muito tempo a iniciar o tratamento após o primeiro episódio;
- O histórico familiar de esquizofrenia está associado a um pior prognóstico;
- No geral o prognóstico tende a ser pior para homens do que para mulheres, e as mulheres respondem melhor ao tratamento com antipsicóticos.
Quais os fatores de risco da esquizofrenia?
Podem ser identificados alguns fatores de risco que tornam as pessoas mais propensas ao desenvolvimento da doença. A incidência da esquizofrenia é maior em crianças que crescem num contexto urbano e em alguns grupos étnicos minoritários.
Na esquizofrenia há uma forte contribuição genética, pelo que a existência de esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos na família é um fator de risco para o desenvolvimento da doença. A existência de complicações no nascimento ou gestação também podem constituir fatores de risco para o desenvolvimento da doença, por exemplo: hipoxia (quantidade de oxigénio insuficiente) e pais com idade avançada.
Outras adversidades ocorridas nos períodos pré e peri-natal podem também constituir fatores de risco, como por exemplo infeções, stress, nutrição desadequada, diabetes materno, entre outras condições.
Quais as causas da esquizofrenia?
Tal como na generalidade das doenças mentais, não existem causas únicas e objetivas para a doença. No entanto, é possível identificar fatores diversos que parecem estar na origem da esquizofrenia. Estudos científicos evidenciaram a presença de alterações subtis que implicam anomalias presentes no neurodesenvolvimento associadas à doença.
A hereditariedade é um fator causal importante, uma vez que os estudos têm demonstrado um risco de cerca de 50% de desenvolvimento de esquizofrenia em gêmeos idênticos. No entanto, o facto de a frequência da doença ser divergente em gêmeos sugerem também que há influência de fatores ambientais. Ou seja, a genética pode tornar o indivíduo mais vulnerável ao desenvolvimento da doença, mas não é totalmente determinante. Podem existir genes associados que depois não se manifestam. Alguns dos genes associados ao desenvolvimento da esquizofrenia têm sido identificados em diferentes estudos científicos.
Relativamente aos fatores ambientais, os mais comumente associados ao desenvolvimento da esquizofrenia são os precoces, ou seja, que ocorrem numa fase muito inicial da vida, tais como fatores complicações obstétricas, infeções maternas, entre outros. Por exemplo, algumas citocinas inflamatórias geradas em resposta a infeção materna parecem ter efeitos neurotóxicos no desenvolvimento do cérebro. Complicações obstétricas podem levar a danos cerebrais no bebé e a hemorragias que provoquem lesões depois associadas à doença.
Existem também fatores mais tardios com alguma associação com a doença, como por exemplo o abuso de substâncias psicoativas, stress intenso e eventos de vida traumáticos e adversos. O uso frequente e precoce de substâncias psicoativas como a cannabis aumenta de forma significativa o risco de desenvolver esquizofrenia, sendo que o uso destas substâncias pode precipitar episódios psicóticos em pessoas mais vulneráveis.
Quais as principais consequências da doença?
A esquizofrenia está associada a um maior risco de suicídio, sendo que cerca de 5 a 6% das pessoas com esta doença morrem por suicídio e cerca de 20% tentam o suicídio pelo menos uma vez. A ideação suicida ocorre em muitas pessoas com esquizofrenia.
A esquizofrenia acarreta outras consequências importantes e significativas, não só para a pessoa que sofre da doença mas também para as que a rodeiam. A pessoa com esquizofrenia apresenta dificuldades muito notórias e significativas ao nível da sua vida social, uma vez que tem dificuldades claras na interação com os outros.
Além disso, os sintomas fazem com que sejam muito difícil manter uma atividade profissional estável, pelo que há uma deterioração significativa ao nível da vida laboral e, consequentemente, da concretização de projetos futuros e da vida autónoma. Costuma ser difícil para a pessoa conseguir manter o emprego ou ter um percurso educacional estável.
Qual o tratamento para a esquizofrenia?
Como vimos anteriormente, a existência de um tratamento adequado e de uma boa adesão ao mesmo é fundamental para uma melhor gestão da doença e para que a pessoa consiga readquirir controlo sobre a sua vida e funcionalidade. O tratamento tem como objetivo reduzir a gravidade dos sintomas, evitar que surjam novos episódios e que as funções se deteriorem, bem como fornecer apoio e ajudar a pessoa a readquirir qualidade de vida e funcionalidade.
Podem existir diversas formas de tratamento que, geralmente, se coordenam entre si e que podem ocorrer em simultâneo. O tratamento farmacológico é fundamental para o controlo dos sintomas e consiste geralmente na toma de antipsicóticos. Os antipsicóticos permitem reduzir ou mesmo eliminar sintomas como alucinações, delírios ou pensamento desorganizado.
Paralelamente ao tratamento farmacológico é importante existir intervenção psicológica. A psicoterapia ajuda as pessoas com esquizofrenia a gerir os sintomas, uma vez que, mesmo com a medicação, por vezes podem continuar a surgir sintomas como alucinações ou delírios. Assim, na psicoterapia pessoa pode aprender a gerir de uma forma mais eficaz esses sintomas.
Além disso, a psicoterapia ajudará também a pessoa a recuperar dos sintomas na esquizofrenia aguda, por exemplo, em pacientes internados ou com um episódio psicótico grave. A intervenção psicológica será ainda importante na prevenção da recaída, ou seja, na prevenção da ocorrência de novos episódios. Muitas vezes é também importante existirem intervenções comunitárias e em grupo, uma vez que incrementa o nível de suporte social e permite também promover as competências sociais das pessoas com esquizofrenia. É fundamental ainda existir uma intervenção com os familiares e pessoas próximas, para que conheçam melhor a doença e possam ajudar a pessoa que dela sofre, nomeadamente promovendo uma melhor adesão ao tratamento e ajudando na gestão dos sintomas.
Existem vários programas de reabilitação psicossocial, bem como atividades de apoio comunitário, dirigidas a pessoas com esquizofrenia, que as ajudam a desenvolver competências importantes e a lidar melhor com a doença. Existem ainda, nestes programas, algumas medidas de apoio social que podem incluir uma residência supervisionada ou casa compartilhada, visitas domiciliárias, apoio de assistência social, entre outros.
