A anorexia nervosa é um distúrbio do comportamento alimentar cuja prevalência tem vindo a crescer. Como qualquer problema do foro psicológico, também o conhecimento desta temática é muitas vezes infiltrado por crenças desadequadas ou mitos. Para uma melhor resposta e prevenção no âmbito da anorexia nervosa, é importante uma adequada compreensão do problema.
Neste artigo pretendemos explorar o que é a anorexia nervosa, quais os sinais e sintomas, as consequências, bem como a forma de tratamento e de que modo pode ajudar alguém com anorexia nervosa.
O que é a anorexia nervosa?
A anorexia nervosa tem geralmente origem numa forte insatisfação com a imagem corporal relativa ao peso. Caracteriza-se por uma restrição da ingestão calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo em relação à idade, género, trajetória de desenvolvimento e saúde física. O peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor que o minimamente esperado.
Verifica-se um medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou um comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo que este já esteja significativamente baixo. Há uma clara perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.
A anorexia nervosa pode ser de tipo restritivo, em que durante os últimos meses a pessoa não se envolveu em episódios de compulsão alimentar ou comportamentos purgativos (isto é, vómito autoinduzido ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). A perda de peso é conseguida essencialmente por meio da restrição alimentar, jejum ou exercício físico excessivo.
Por outro lado, podemos ter uma anorexia nervosa do tipo compulsão alimentar purgativa, na qual ocorrem comportamentos de compulsão alimentar purgativa (isto é, a pessoa come de forma descontrolada e depois recorre ao vómito autoinduzido ou ao uso indevido de laxantes ou diuréticos).
O nível mínimo de gravidade baseia-se, em adultos, no índice de massa corporal atual ou, para crianças e adolescentes, no percentil do IMC. Assim, em termos de peso na anorexia nervosa podem ser estabelecidos critérios de gravidade:
| Gravidade | índice de Massa Corporal (IMC) |
|---|---|
| Leve | igual ou superior a 17kg/m2 |
| Moderada | entre 16 a 16.99 kg/m2 |
| Grave | entre 15 a 15.99 kg/m2 |
| Extrema | inferior a 15 kg/m2 |
Na anorexia nervosa a determinação do peso pode ser problemática porque a faixa de peso normal difere entre as pessoas, e limiares diferentes têm sido estabelecidos ao definir magreza ou peso abaixo do normal. O índice de massa corporal, que é calculado como o peso em quilogramas dividido pela altura em m2, é uma medida útil para determinar o peso corporal em relação à altura. Nos adultos um IMC de 18,5kg/m2 tem sido empregue pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças e pela Organização Mundial de Saúde como o limite inferior de peso corporal normal.
Para crianças e adolescentes, determinar um IMC por idade é útil. Assim como nos adultos, não é possível fornecer padrões definitivos para avaliar se o peso de uma criança ou de um adolescente está significativamente abaixo do esperado, e existem variações nas trajetórias de desenvolvimento que limitam a utilização de diretrizes numéricas simples. Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças usam um IMC por idade abaixo do percentil 5 como sugestivo de peso abaixo do normal.
No entanto, mesmo que a criança ou adolescente tenha um percentil acima desse marco, poderá ser considerado o baixo peso mediante o facto de a criança ou adolescente não conseguir aumentar o peso e manter, em consequência, a trajetória de crescimento esperada. Assim, ao determinar o peso devem ser consideradas não só as matrizes numéricas, mas também a constituição corporal da pessoa, a história ponderal e a existência de alguma perturbação fisiológica.
Quais os sinais e sintomas da anorexia nervosa?
A alteração e perceção negativa da imagem corporal é clara na anorexia nervosa. A pessoa apresenta um medo intenso de ganhar peso ou de engordar, pois há uma associação entre aumento de peso e imagem corporal negativa. Assim, há uma sensação de “estar gordo”, o medo de ficar gordo ou engordar, o evitamento do próprio corpo ou a verificação compulsiva do corpo ou do peso e a procura obsessiva pela perda de peso.
No entanto, a distorção existente na imagem corporal faz com que, mesmo depois de a pessoa perder peso, a insatisfação permaneça e a preocupação possa até aumentar. Assim, a vivência e o significado do peso e da imagem corporal são distorcidos nas pessoas com anorexia nervosa. A pessoa pode sentir-se acima do peso, ou pode então até perceber que está magra, mas ainda assim preocupar-se excessivamente com determinadas partes do corpo e achar que essas partes estão “demasiado gordas”.
Podem verificar-se comportamentos como pesagem excessiva, medição obsessiva de partes do corpo, uso persistente do espelho… Para estas pessoas, a sua perceção de valor pessoal é altamente influenciada pela imagem corporal. Para a pessoa com anorexia nervosa a forma, imagem e peso corporal e a capacidade de controlar estes aspetos são as coisas mais importantes ou mesmo as únicas que importam na sua autoavaliação pessoal. A perda de peso é frequentemente vista como uma conquista e um sinal de controlo e autodisciplina, enquanto o ganho de peso ou o consumo de alimentos que o individuo considera desadequados uma falha de autocontrolo inaceitável.
Podemos sintetizar alguns dos principais comportamentos presentes na anorexia nervosa:
- Restrições graves e seletivas na ingestão de alimentos, com evitamento de certos grupos de alimentos que a pessoa considera que “engordam”;
- Não existe uma verdadeira perda do apetite, mas sim uma necessidade de o controlar a todo o custo;
- Valorização da sensação de autocontrolo (comer menos do que o que precisa);
- Comportamentos de vómito autoinduzido ou outras formas extremas de controlo do peso, como uso de laxantes e diuréticos ou exercício físico excessivo;
- Episódios de perda de controlo em relação à comida (ingestão compulsiva);
- Isolamento social, uma vez que a pessoa está centrada em si mesma, no peso e na forma corporal, para além de que as situações sociais podem trazer a preocupação da comida, de como evitar comer, etc.
É comum estarem presentes flutuações de humor, dificuldades de concentração, perda de apetite sexual, sintomas obsessivos, desinteresse pelo mundo exterior e uso de substâncias ou autoagressão.
Quais as consequências da anorexia nervosa?
A fraqueza que a pessoa com anorexia nervosa apresenta e os comportamentos purgativos podem resultar em situações clínicas e médicas perigosas e potencialmente fatais. Verifica-se um comprometimento nutricional acentuado, que afeta a maioria dos sistemas corporais e que pode produzir uma variedade de problemas médicos, tais como:
- Amenorreia (deixar de ter menstruação);
- Atraso da menarca (primeira menstruação) em raparigas na puberdade;
- Leucopenia, com perda de todos os tipos de células, mas habitualmente com linfocitose aparente;
- Anemia e/ou trombocitopenia (baixo número de plaquetas) e, mais raramente, problemas de sangramento;
- Hipercolesterolemia (níveis elevados de colesterol no sangue, concentração elevada de lípidos no sangue);
- Hipomagnesemia (baixa concentração de magnésio no sangue), hipozincemia (deficiência de zinco), hipofosfatemia (baixa concentração plásmica de fosfato) e hiperamilasemia (aumento do nível normal de amílase no sangue);
- Alcalose metabólica (nível sérico elevado de bicarbonato), hipocloremia (nível anormalmente baixo de cloro no sangue) e hipocalemia (baixos níveis de potássio no sangue);
- Acidose metabólica leve (excesso de acidez no sangue caracterizada por concentração anormalmente baixa de carbonatos);
- Tonalidade amarelada na pele devido a hipercarotenemia (deficiência de vitamina A);
- Baixos níveis de estrogénio no sexo feminino e baixos níveis de testosterona no sexo masculina;
- Densidade óssea mineral baixa e maior risco de fraturas;
- Hipertrofia das glândulas salivares no caso de existir vómito autoinduzido, bem como erosão do esmalte dentário;
- Cicatrizes ou calos na superfície dorsal da mão pelo contacto repetido com os dentes ao induzir o vómito;
- Braquicardia sinusal (incapacidade de o coração manter a frequência cardíaca adequada) e por vezes arritmias (falta de ritmo nos batimentos cardíacos);
- Encefalopatia metabólica (deterioração da função cerebral) que pode resultar em desequilíbrios hídricos e eletrolíticos significativos;
- Redução significativa do gasto calórico em repouso (vulgo metabolismo ou taxa metabólica);
- Constipação, dor abdominal, intolerância ao frio, letargia.
Apesar de a maioria das perturbações fisiológicas consequentes à anorexia nervosa e associadas à desnutrição serem reversíveis com a reabilitação nutricional, algumas, incluindo a perda de densidade óssea mineral, acabam por não ser completamente reversíveis. Os comportamentos como vómitos autoinduzidos, uso de diuréticos ou laxantes, podem causar uma série de distúrbios que se manifestam em testes laboratoriais.
Quando as pessoas com anorexia nervosa estão gravemente abaixo do peso, geralmente apresentam sinais e sintomas depressivos, tais como isolamento social, humor deprimido, irritabilidade, insónias e diminuição da libido. Os sintomas depressivos podem ser secundários às sequelas fisiológicas, mas também podem ser graves o suficiente para um diagnóstico adicional de perturbação depressiva. O risco de suicídio é elevado na anorexia nervosa. Importa salientar que a anorexia nervosa é o transtorno psiquiátrico com maior índice de mortalidade, superior à depressão, esquizofrenia ou alcoolismo.
Também se verifica com frequência características obsessivo-compulsivas nas pessoas com anorexia nervosa. A pessoa fica excessivamente centrada na preocupação que tem com a comida e com o peso corporal. Algumas pessoas colecionam receitas, acumulam comida e passam grande parte do seu dia a pensar sobre a alimentação, a pensar em estratégias para a restringir e muitas vezes para “fugir” aos momentos que envolvem comida. As obsessões e compulsões associadas à alimentação podem ser exacerbadas pela subnutrição. Quando as pessoas com anorexia nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas com comida e alimentação, forma corporal ou peso, pode existir um diagnóstico adicional de perturbação obsessivo-compulsiva.
A pessoa com anorexia nervosa pode ainda apresentar uma acentuada angústia em comer em público, o que cria obviamente consequências nefastas ao nível dos relacionamentos interpessoais, com a pessoa a isolar-se cada vez mais. Verificam-se também sentimentos de fracasso, um forte desejo de controlo, pensamentos inflexíveis, expressão emocional contida e uma espontaneidade social bastante limitada. Nas pessoas com anorexia nervosa do tipo compulsão alimentar purgativa, há um nível mais elevado de impulsividade que pode levar a uma tendência para abuso de álcool ou outras drogas.
Algumas pessoas com anorexia nervosa fazem exercício físico em excesso, e este aumento excessivo do nível de atividade física pode não só acelerar a perda de peso como também trazer consequências físicas nefastas.
Muitas vezes existe também um uso indevido de medicamentos para conseguir perder peso ou evitar ganhar peso. Pessoas com anorexia nervosa que apresentam também diabetes podem omitir ou reduzir as doses de insulina para minimizar o metabolismo de carboidratos.
Como e porque surge a anorexia nervosa?
A anorexia nervosa começa geralmente durante a adolescência ou no início da idade adulta. Raramente se inicia antes da puberdade ou após os 40 anos, mas existem casos de início precoce ou tardio, embora raros. O início do transtorno está muitas vezes associado a um evento de vida adverso ou stressante (p.ex: mudança de casa, entrada para a faculdade, perda de alguém próximo, abuso sexual, comentários negativos da família ou grupo de pares em relação à sua aparência física, traumas…).
Alguns fatores temperamentais estão também na origem do transtorno, nomeadamente pessoas que apresentam problemas de ansiedade ou manifestam traços obsessivos desde a infância podem apresentar maior risco de desenvolver anorexia nervosa. Também a rigidez, a inibição, o perfeccionismo, o controlo excessivo, a impulsividade e a instabilidade emocional podem ser fatores de risco para o desenvolvimento da anorexia nervosa.
A nível genético e fisiológico, há um maior risco de anorexia nervosa entre parentes biológicos de primeiro grau e também foi observado um maior risco de transtornos bipolares e depressivos em parentes de primeiro grau de pessoas com anorexia nervosa, sobretudo com tipo de compulsão alimentar purgativa. Algumas anormalidades cerebrais foram descritas na anorexia nervosa.
Não podemos obviamente ignorar o fator social e cultural que está bem presente na origem da anorexia nervosa. De facto, níveis mais elevados de anorexia nervosa associam-se a culturas e contextos que mais valorizam a magreza. Vivemos numa sociedade que impõe padrões corporais exigentes e que muitas vezes estão associados ao peso (especificamente ao baixo peso ou corpo tonificado e “sem gorduras”), o que se reflete nas nossas crenças e leva frequentemente a uma procura desenfreada, muitas vezes com comprometimento da saúde, por esse ideal. Ocupações e trabalhos que estão mais ligados à imagem corporal e que incentivam a magreza, tais como modelo ou atleta, também acarretam um maior risco de desenvolver uma perturbação como a anorexia nervosa.
A forma como a doença se desenvolve ao longo do tempo é muito variável de pessoa para pessoa. Pessoas mais jovens podem apresentar aspetos atípicos, enquanto pessoas mais velhas podem, por outro lado, apresentar uma duração mais prolongada da doença, e a apresentação clínica pode incluir mais sinais e sintomas de transtorno de longa data.
Algumas pessoas conseguem recuperar da anorexia nervosa após um episódio, outros apresentam um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída, e outros ainda apresentam um curso crónico da doença, que se prolonga por anos. A maioria das pessoas com anorexia nervosa apresenta remissão ao fim de cinco anos após a manifestação inicial do problema. Quando há necessidade de hospitalização, a taxa de remissão é menor. A taxa bruta de mortalidade para a anorexia é de cerca de 5% por década. A morte resulta geralmente de complicações médicas associadas ao próprio transtorno, ou suicídio.
Qual o tratamento para a anorexia nervosa?
Geralmente a pessoa chega ao profissional de saúde porque os familiares, após perda de peso marcante, incentivam o recurso a ajuda profissional. Quando é a pessoa que procura ajuda por si mesma, costuma ser devido à angústia causada pelas sequelas somáticas e psicológicas inerentes à anorexia nervosa. É raro uma pessoa com anorexia nervosa reconhecer que está com baixo peso e apresentar essa queixa. Isto porque as pessoas com anorexia nervosa geralmente apresentam pouco insight ou negam mesmo o problema.
A anorexia nervosa deve ser intervencionada por uma equipa multidisciplinar, geralmente constituída por psiquiatra, psicólogo, médico, nutricionista e eventualmente pode também existir intervenção por parte de dentista ou treinador físico, ou mesmo fisioterapeuta. A nível psicológico a abordagem geralmente utilizada, com eficácia comprovada, é a terapia cognitivo-comportamental.
As principais dificuldades no tratamento têm que ver com a existência de depressão, o uso de substâncias e dificuldades ou crises atuais na vida da pessoa, bem como a baixa adesão ao tratamento.
Os objetivos da intervenção são:
- Estabilizar o estado clínico e nutricional;
- Diminuição da frequência de atividade física, da indução do vómito e do uso de diuréticos ou laxantes;
- Restabelecer padrões saudáveis de peso e alimentação;
- Identificar e resolver fatores de manutenção da anorexia nervosa;
- Promover a melhoria das condições psiquiátricas associadas;
- Incrementar e promover as competências interpessoais;
- Reestruturar os pensamentos negativos e disfuncionais, bem como os comportamentos desajustados;
- Corrigir o distúrbio e a distorção da imagem corporal;
- Prevenir recaídas.
O aumento de peso é geralmente uma prioridade numa fase inicial do tratamento, uma vez que melhora o quadro clínico, permite controlar episódios de compulsão e ajuda também a ajustar os pensamentos automáticos negativos e o sistema de crenças.
No estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis é respeitado o ritmo do paciente, pede-se que este não conte calorias, é adotada uma dieta variada com o mínimo possível de alimentos proibidos, ajuda-se o paciente a definir quando come e não o que come, a não usar roupas justas a comer, a distrair-se após as refeições e a realizar atividades diversificas entre refeições, etc. Uma técnica frequentemente utilizada é a de exposição, ajudando o paciente a habituar-se à visão do seu corpo e a que os outros vejam o seu corpo, pelo que por vezes são empregues técnicas de expressão corporal.
Como ajudar alguém com anorexia nervosa?
Não é fácil lidar com alguém que tem anorexia nervosa e saber exatamente como a ajudar. Por isso, a ajuda profissional é fundamental e é muito importante que os familiares e pessoas mais próximas sejam envolvidos no processo terapêutico. Se o seu familiar ou amigo está a ser acompanhado, peça para falar com o profissional, coloque as suas dúvidas, peça ajuda a nível das estratégias…
É importante frisar e salientar que se preocupa com a pessoa e que está disponível para a ajudar e apoiar. Não se culpe pelo problema da pessoa, saiba que não é culpa sua e que ficar a ruminar nisso não vai ser útil. Ao mesmo tempo, reconheça os limites daquilo que pode fazer para ajudar. Não assuma o que a pessoa está a sentir ou acredite que percebe o que ela pensa, em vez disso pergunte e mostre-se disponível para ouvir. Não tente mostrar à pessoa que é “óbvio” que ela está demasiado magra; lembre-se que a pessoa não se vê a si mesma da forma que os outros a veem.
Informe-se sobre o assunto e sobre a anorexia nervosa, para melhor compreender o que a pessoa está a vivenciar. Não assuma que sabe tudo sobre o problema ou que aquilo que “ouviu por aí” é suficiente. Procure realmente informar-se através de fontes credíveis.
Dê segurança à pessoa que está a passar pelo problema, procurando tranquilizá-la e dar-lhe apoio. Proporcione, se possível, momentos agradáveis e que possam constituir para a pessoa formas positivas de distração.
Encontre o momento certo para falar com a pessoa sobre o problema, assegurando a privacidade e o à-vontade para a pessoa ter tempo e espaço para ser ouvida. Dê atenção exclusiva, ouça de forma empática e sem julgamentos. Prepare-se para a possibilidade de a pessoa contrariar o seu ponto de vista ou não concordar com aquilo que lhe diz. Mais uma vez, é importante compreender que a forma de ver a realidade da pessoa e a sua são diferentes. Para ela, a anorexia tornou-se uma resposta para a insatisfação que sente com o seu corpo, e não consegue controlar o intenso medo de engordar.
Se não souber o que dizer ou responder, seja honesto e diga isso mesmo, que não sabe o que dizer. Mostre-se disponível, mas não tente ter todas as receitas e respostas. Por isso, é fundamental que assim que perceber que a pessoa está a passar por um problema alimentar e que apresenta indícios de anorexia nervosa, procure ajuda profissional. Para negociar com a pessoa a aceitação da ajuda, tente perceber o que é importante para ela neste momento: ela sente dores ou incómodos físicos? Ela sente-se triste e deprimida e gostava de se sentir melhor? Não foque diretamente o problema da anorexia, pois a pessoa pode mostrar resistência em aceitá-lo e em recorrer a ajuda, muitas vezes pensando que a vão querer “engordar”.
Por fim, é muito importante prevenir e promover, em adultos e crianças, uma imagem corporal adequada e positiva. Para isso, é importante que algumas estratégias sejam adotadas para que não sacrifiquemos a saúde com o objetivo de atingir algum ideal corporal irrealista. Para conhecer algumas estratégias úteis podes ver o artigo sobre imagem corporal.
