A bulimia nervosa é, a par da anorexia nervosa, um dos transtornos do comportamento alimentar mais comum. Embora praticamente toda a gente já tenha ouvido falar do termo e conheça a dinâmica compulsão alimentar-comportamentos compensatórios, ainda muito há para compreender e explorar sobre a bulimia nervosa. Assim, neste artigo pretendemos explicar de forma completa e clara o que é a bulimia nervosa, bem como apresentar as formas de intervenção e prevenção.
O que é a bulimia nervosa?
A bulimia nervosa caracteriza-se pela existência de episódios recorrentes de compulsão alimentar. Episódios de compulsão alimentar são episódios em que acontece a ingestão, num determinado período de tempo (por exemplo em duas horas contínuas), de uma quantidade de comida definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria no mesmo período de tempo e sob circunstâncias semelhantes. Há uma sensação de falta de controlo durante a ingestão, ou seja, a pessoa sente que não consegue parar de comer ou controlar o que e o quanto está a ingerir. Algumas pessoas descrevem mesmo uma qualidade dissociativa durante, ou logo após os episódios de compulsão alimentar.
É importante considerar que o consumo excessivo de comida é subjetivo, por exemplo, aquilo que seria excessivo numa refeição normal poderia ser normal numa refeição comemorativa ou festiva. Aquilo que as pessoas consomem durante os episódios de compulsão alimentar varia de pessoa para pessoa, e mesmo num determinado indivíduo pode existir esta variabilidade. Geralmente a compulsão alimentar está mais relacionada com a quantidade de alimento consumido do que por uma fissura por um alimento ou nutriente em específico. De qualquer forma, as pessoas tendem a consumir, durante os episódios de compulsão alimentar, alimentos que evitariam noutras circunstâncias.
Após os episódios de compulsão alimentar ocorrem comportamentos compensatórios inapropriados e recorrentes, que têm como objetivo impedir o ganho de peso, por exemplo vómitos autoinduzidos, uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos, jejum ou exercício físico em excesso. Muitas vezes as pessoas com bulimia nervosa combinam vários destes métodos, por exemplo vomitam e fazem exercício físico em excesso. O vómito parece ser, de facto, o comportamento compensatório mais comum.
Os efeitos imediatos dos vómitos incluem um alívio do desconforto físico e a redução do medo de engordar. Em alguns casos, vomitar torna-se um objetivo em si mesmo, e a pessoa come em excesso e compulsivamente com o objetivo de vomitar, ou vomita depois de ingerir uma pequena quantidade de alimento. As pessoas com bulimia nervosa podem utilizar diferentes formas de induzir o vómito, por exemplo o uso dos dedos ou de objetos para estimular o reflexo de vómito. Geralmente tornam-se peritos em induzir vómitos e acabam por conseguir vomitar sempre que o pretendem.
Também acontece as pessoas com bulimia nervosa tomarem medicamentos para evitar o excesso de peso. As pessoas que apresentem diabetes podem omitir ou diminuir as doses de insulina para reduzir a metabolização do alimento consumido durante os episódios de compulsão alimentar.
Pode ocorrer também o jejum, por um dia ou mais, e o exercício em excesso, sempre com o objetivo de evitar o ganho de peso. O exercício físico é considerado excessivo quando interfere de forma significativa nas atividades quotidianas da pessoa, quando acontece em horas inapropriadas (por exemplo durante a noite) ou em contextos inapropriados, ou quando a pessoa continua a exercitar-se mesmo sentindo-se mal, tendo uma lesão ou outras complicações médicas.
Geralmente a compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados acontecem, em média, uma vez por semana e ocorrem há pelo menos três meses (isto para ser estabelecido um diagnóstico clínico de bulimia nervosa).
Entre os episódios de compulsão alimentar a pessoa geralmente restringe o seu consumo calórico, ou seja, come pouco ou consome alimentos com poucas calorias, evitando alimentos que ela considera que são calóricos ou que vão contribuir para engordar ou para desencadear um episódio de compulsão alimentar (por exemplo, não comer bolachas por medo de começar a comer e não conseguir parar).
As pessoas que sofrem de bulimia nervosa geralmente sentem vergonha pelos seus comportamentos e problemas alimentares, e procuram esconder os sintomas. A compulsão alimentar normalmente acontece em segredo e a pessoa procura esconder-se para que ninguém veja. A compulsão continua até a pessoa se sentir desconfortável ou até mesmo dolorosamente cheia.
Tal como acontece na anorexia nervosa, também na bulimia nervosa a forma como a pessoa se avalia a si própria é demasiado influenciada pela sua forma e peso corporal. Isto é, a pessoa considera que a forma do seu corpo ou o seu peso têm um grande impacto no seu valor pessoal e na forma como os outros a veem. Há um medo intenso de ganhar peso, um desejo de perder peso e um elevado nível de insatisfação com o próprio corpo.
A bulimia nervosa pode ser classificada em termos de gravidade, mediante a frequência com que os episódios acontecem:
| Gravidade | Frequência de episódios |
|---|---|
| Leve | Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana |
| Moderada | Média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana |
| Grave | Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana |
| Extrema | Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios por semana |
As pessoas com bulimia nervosa geralmente apresentam um peso normal ou um ligeiro sobrepeso, de acordo com o Índice de Massa Corporal. Por não haver uma acentuada diminuição do peso, pode ser difícil para os familiares, amigos ou o médico assistente detetarem a presença do transtorno. A bulimia nervosa também pode acontecer em pessoas com obesidade, mas é raro.
Porque é que a compulsão alimentar acontece?
É importante compreender a origem e o porquê dos episódios de compulsão alimentar que são tão comuns na bulimia nervosa. Tudo começa na preocupação excessiva que a pessoa apresenta face ao seu peso e forma corporal. Estando insatisfeita com o seu corpo e considerando que a forma corporal ideal seria ser magra, a pessoa começa a focar-se excessivamente no peso e, por consequência, na sua alimentação. Assim, adota comportamentos que lhe permitam diminuir o peso ou evitar engordar. Muitas vezes estes comportamentos incluem dietas restritivas: a pessoa come pouco ou restringe-se e evita totalmente determinados tipos de alimento.
Consequentemente, quando o nosso corpo é privado de alimento ou de determinados alimentos, naturalmente a presença desse alimento será geradora de um desejo intenso de consumo. O corpo aprende que aquele alimento é proibido, que não o pode comer, de tal forma que, quando o consumimos, o corpo entra em modo de “comer até não poder mais, porque não sabe quando poderá voltar a ter essa oportunidade”.
Quando nos privamos de alimento o nosso corpo iniciará um processo de sobrevivência, em que se irá adaptar à falta de alimento. Deste modo, quando de facto nos alimentamos o corpo procura aumentar a quantidade de alimento como forma de proteção, isto é, comer o mais possível porque não sabe quando voltará a ser alimentado. É desta forma que se gera a compulsão alimentar.
Os episódios de compulsão alimentar também são frequentemente gerados pelo afeto negativo. Isto é, a pessoa sente-se mal – deprimida, triste, frustrada, ansiosa – e a comida é utilizada como forma de gestão das emoções – “comemos as nossas emoções”. Situações de stress, problemas pessoas e sentimentos negativos relacionados com o corpo, bem como tédio e aborrecimento, podem levar a esta ingestão compulsiva de alimentos. Isto porque a pessoa não encontra outras mais, mais apropriadas, de lidar com os seus problemas ou emoções, utilizando a comida com esse propósito. A compulsão alimentar pode minimizar ou aliviar essas emoções a curto prazo, mas a autoavaliação negativa e a disforia acontecem na mesma mais tarde.
Podemos entender o ciclo que ocorre na bulimia nervosa da seguinte forma: surge uma inquietação, insegurança e dieta alimentar rígida, que conduz a uma incapacidade em manter essa rigidez e privação alimentar, o que por sua vez leva à quebra de regras e à perda de controlo. Com a perda de controlo surgem sentimentos de ineficácia e baixa autoestima. O escape para estes sentimentos são os comportamentos compulsivos, que conduzem depois à culpa, autorrecriminação e mal-estar, adotando-se os comportamentos compensatórios. Posteriormente, e para evitar engordar e reverter os episódios de ingestão excessiva, a pessoa volta a adotar uma dieta alimentar rígida, que vai desencadear novamente todo o ciclo.
Quais os pensamentos mais comuns na bulimia nervosa?
Os pensamentos negativos e a preocupação persistente contribuem para que o ciclo da bulimia nervosa se mantenha. Surgem frequentemente erros cognitivos, ou seja, formas distorcidas de pensar, tais como:
- Pensamento de tudo ou nada, isto é, encarar as situações de uma forma extrema, por exemplo “comi uma bolacha de chocolate, já saí do plano, perdido por cem perdido por mil, mais vale comer o pacote todo”;
- Generalização, ou seja, partir de um acontecimento específico para concluir algo geral com uma atitude de fracasso pessoal e negativismo, por exemplo “não consegui fazer exercício hoje, não consigo fazer nada nem cumprir nada, sou um fracasso”;
- Filtro mental, ou seja, não ver todos os aspetos da situação e focar-se mais nos aspetos negativos ou que confirmam a forma de pensar, desvalorizando os aspetos positivos, por exemplo “hoje cumpri o plano alimentar, mas foi só hoje, nos últimos dias tenho sido um desastre”;
- Leitura da mente, ou seja, interpretar o comportamento dos outros com base em suposições pouco realistas, por exemplo “aquela pessoa não se sentou à minha beira porque acha que sou gorda e tenho mau aspeto”;
- Antecipação do futuro, ou seja, antecipar cenários sem saber se realmente vão acontecer, por exemplo “esta semana não perdi peso, vou ficar sempre gorda, nunca vou conseguir emagrecer”;
- Pensamentos de dever e obrigação, por exemplo “tenho de emagrecer”, “devia ter ido ao ginásio todos os dias”.
Quais os sinais de alerta da bulimia nervosa?
É importante para as pessoas que rodeiam a pessoa que poderá estar a sofrer do transtorno conseguirem reconhecer alguns dos principais sinais de alerta, por forma a poderem intervir atempadamente. Quanto mais precoce for a deteção, mais provável será de a pessoa aderir ao tratamento e ter uma evolução favorável e positiva.
Alguns dos principais sinais de alerta são:
- Evitar comer em público e evitar situações de convívio social que incluam comida;
- Ida à casa de banho depois das refeições;
- Alterações emocionais, flutuações de humor;
- Comentários depreciativos sobre o próprio corpo, fixação com a imagem corporal;
- Evitar lugares como praias ou piscinas onde o corpo está mais exposto;
- Interesse excessivo por questões relacionadas com comida, alimentação, exercício físico e peso ou forma corporal;
- Comer às escondidas;
- Comportamentos estranhos, tais como cortar ou esfarelar os alimentos em pedaços pequenos, espalhando-os no prato ou empurrando os pedações de comida de um lado para o outro;
- Juntar e guardar alimentos;
- Ter episódios de empanturramento alimentar;
- Negar que tem fome quando é óbvio que tem;
- Manifestar culpa em relação ao ato de comer;
- Beber demasiada água;
- Beber muita coca-cola light ou outras bebidas gasosas de baixas calorias (que ajudam a aguentar a sensação de fome);
- Pesagem frequente;
- Praticar exercício físico em excesso, especialmente antes ou depois de comer;
- Vontade crescente de fazer coisas que envolvam exercício;
- Usar laxantes ou diuréticos;
- Dificuldade em dormir;
- Irritabilidade geral, especialmente se inquirido sobre comida;
- Sentimentos negativos em relação a si próprio;
- Rebeldia e teimosia;
- Desenvolvimento de uma rotina diária rígida;
- Afastamento de atividades sociais e até isolamento;
- Insistência no facto de estar gorda/o;
- Medo extremo de aumentar de peso;
- Outras formas de fazer mal a si próprio/a, como arranhar-se ou consumir drogas ou álcool;
- Queixar-se de dores de estômago, muito calor ou frio, má circulação e dores de cabeça;
- Apresentar a pele das mãos e pés num tom azulado, úlceras na boca ou erosão nos dedos ou faces inchadas, bem como calosidades no dorso dos dedos.
Quais as consequências da bulimia nervosa?
A bulimia nervosa acarreta diferentes consequências, quer físicas quer emocionais e psicológicas.
A nível físico, verifica-se frequentemente, nas mulheres com bulimia nervosa, irregularidade da menstruação ou amenorreia (ausência de menstruação). Estas alterações podem dever-se às oscilações de peso, a deficiências nutricionais ou mesmo ao sofrimento emocional.
Devido aos comportamentos de vómito ocorrem muitas vezes distúrbios hidreletrolíticos, por vezes graves o suficiente para problemas clinicamente sérios e graves.
Podem existir complicações que, embora sejam raras, podem ser fatais, tais como lacerações no esófago, rutura gástrica e arritmias cardíacas. Também têm sido relatadas miopatias esqueléticas e cardíacas graves, sobretudo em pessoas que utilizaram repetidamente xarope de ipeca para induzir o vómito.
As pessoas que abusam de forma crónica de laxantes podem tornar-se dependentes do seu uso para estimular os movimentos intestinais. É comum na bulimia nervosa os sintomas gastrointestinais e já se verificou nalgumas pessoas com bulimia nervosa o prolapso retal.
A nível de sintomas as pessoas com bulimia nervosa apresentam frequentemente dores de garganta, alterações endócrinas, alterações a nível da pele, problemas e sintomas cardiovasculares, problemas e sintomas renais, desidratação, entre outros. Também são frequentes os sintomas psicológicos e emocionais, tais como humor deprimido, ansiedade, tristeza, frustração, irritabilidade, pensamentos negativos persistentes e intrusivos…
No que diz respeito às consequências sociais, verifica-se que as pessoas com bulimia nervosa apresentam limitações funcionais, com prejuízo para a sua vida pessoal, social, familiar e profissional.
A bulimia nervosa está associada a um risco significativamente maior de mortalidade, quer por complicações médicas quer por suicídio.
Como e quando se desenvolve a bulimia nervosa?
A bulimia nervosa tende a iniciar-se na adolescência ou no início da idade adulta, sendo raro acontecer antes da puberdade ou após os 40 anos. Geralmente a compulsão alimentar acontece durante ou após uma dieta restritiva para perder peso, devido à tal restrição excessiva que explicamos anteriormente. O facto de a pessoa ter vivido situações de vida adversas ou stressantes pode contribuir para o aparecimento da bulimia nervosa.
A bulimia nervosa tende a persistir durante muitos anos numa percentagem elevada de doentes. O curso pode ser crónico ou intermitente, isto é, podem existir períodos de remissão em que a pessoa deixa de ter os episódios, intercalados com recorrências de compulsão alimentar. Durante o seguimento do transtorno os sintomas podem diminuir com ou sem tratamento, embora o tratamento tenha um impacto claro na evolução favorável da doença. Os períodos de remissão superiores a um ano estão associados a um prognóstico mais favorável e positivo.
Em alguns casos há pessoas que evoluem para uma anorexia nervosa, e geralmente o que acontece é que depois voltam para bulimia nervosa ou têm múltiplas ocorrências de alternância entre estes dois transtornos.
Algumas pessoas com bulimia nervosa continuam a manifestar compulsão alimentar ao longo da vida, mas podem deixar de adotar comportamentos compensatórios inadequados.
Quais os fatores de risco para a bulimia nervosa?
Alguns fatores podem ser identificados como sendo de risco para a pessoa desenvolver bulimia nervosa. A nível e personalidade e temperamento, há uma clara associação com preocupações excessivas com o peso, baixa autoestima, sintomas depressivos, transtorno de ansiedade social e transtorno de ansiedade excessiva na infância.
Por outro lado, no que diz respeito ao contexto em que a pessoa está inserida, tal como acontece na anorexia nervosa, o fator social de padrão de corpo magro como sendo o ideal, leva à internalização deste ideal corporal magro, aumentando o risco de desenvolver preocupações com o peso e, consequentemente, aumentando o risco de desenvolver bulimia nervosa. Pessoas que sofreram de episódios adversos na infância, como por exemplo abuso sexual e físico, também têm um maior risco de desenvolver bulimia nervosa.
No que diz respeito aos fatores genéticos e fisiológicos, a obesidade infantil e maturação puberal precoce aumentam o risco de desenvolver bulimia nervosa. A transmissão familiar do transtorno pode estar presente, assim como vulnerabilidades genéticas para a perturbação.
Quando associado à bulimia a pessoa apresenta também outros problemas psiquiátricos, o prognóstico para a recuperação da bulimia nervosa é pior.
Como é feito o diagnóstico de bulimia nervosa?
A avaliação e diagnóstico de bulimia nervosa devem ser feitos por equipa multidisciplinar, constituída por psicólogo, psiquiatra, nutricionista e médico endocrinologista e estomatologista. Para uma adequada avaliação deve recolher-se informação com o/a paciente, os pais e outras figuras significativas, professores ou educadores no caso de crianças e adolescentes, bem como outros profissionais.
Geralmente recorre-se a uma entrevista clínica, avaliação médica e laboratorial, questionários de autorresposta, registos de automonitorização e observação direta.
Na avaliação são tidos em conta aspetos tais como:
- Peso e altura atuais objetivamente medidos;
- Início e desenvolvimento dos comportamentos e dificuldades;
- Atitudes acerca do emagrecimento e aumento de peso;
- Perceção atual do peso, da forma corporal, da gordura corporal e influência que estas avaliações têm na autoavaliação pessoal e na autoestima;
- Comportamentos alimentares restritivos ou purgativos / compensatórios;
- Utilização inadequada de medicação ou substâncias para perder peso;
- História familiar, a nível de saúde física e mental;
- Análise dos sintomas atuais, físicos e mentais;
- Dieta alimentar, erros alimentares presentes;
- Sensações físicas antes, durante e depois de comer;
- Valoração e avaliação dos alimentos;
- Interpretação dos sinais fisiológicos;
- Valores culturais ou religiosos relativamente ao padrão alimentar;
- Traços de personalidade, psicopatologia prévia, história do desenvolvimento e aprendizagens, estilo cognitivo, impulsividade e controlo de impulsos, interesses, funcionamento interpessoal…
- Sinais vitais, equilíbrio electrolítico, hemograma, funcionamento da tiroide e outros dados de funcionamento endócrino, eletrocardiograma, densidade óssea e testes à função hepática e renal.
A avaliação vai determinar também a necessidade, ou não, de internamento, mediante critérios de desidratação, indicadores físicos como bradicardia ou pressão sanguínea, vómito persistente e comorbidade com outra perturbação.
Qual o tratamento para a bulimia nervosa?
Dada a complexidade do transtorno e o facto de múltiplos fatores interferirem no seu surgimento e manutenção, bem como o facto de acarretar consequências a diferentes níveis, a bulimia nervosa deve ser tratada por equipa multidisciplinar, designadamente com psiquiatra, psicólogo, nutricionista e se necessário assistente social.
Pode ser necessário internamento em situações de risco de deterioração irreversível ou risco de vida. No entanto, os resultados mais favoráveis ocorrem nos regimes de ambulatório. O regime intermédio é o regime de hospital de dia.
A nível do acompanhamento psiquiátrico, geralmente o psiquiatra prescreve e acompanha o tratamento com psicofarmacoterapia, geralmente com recurso a antidepressivos que promovem o aumento dos níveis e serotonina no sistema nervoso, evitando assim o ciclo compulsão-compensação.
Quanto ao acompanhamento nutricional, este permite auxiliar a pessoa com bulimia nervosa a melhorar e gerir a sua relação com a comida, sendo capaz de adotar um padrão alimentar e comportamentos alimentares mais saudáveis e ajustados, corrigindo-se a desnutrição e promovendo-se uma correta educação nutricional.
Podem ser usadas algumas técnicas tais como o diário alimentar (onde a pessoa regista os comportamentos alimentares, consumos, bem como sentimentos e emoções associadas), bem como o estabelecimento de um padrão alimentar adequado, com modificação de atitudes relacionadas com a alimentação e o peso e consequente melhoria do comportamento alimentar.
No que diz respeito ao acompanhamento psicológico, pode ser feita psicoterapia de grupo e/ou individual, com o objetivo de promover a modificação de pensamentos e crenças negativas associadas ao corpo e à alimentação, com vista à modificação dos padrões emocionais, cognitivos e comportamentais.
Como prevenir a bulimia nervosa?
Prevenir a bulimia nervosa, assim como a anorexia nervosa ou outros transtornos do comportamento alimentar, deve ser uma missão da sociedade como um tudo. Enquanto vivermos numa sociedade que impõe um padrão corporal e de beleza irrealista e rígido, é difícil que os problemas associados à imagem corporal e à alimentação sejam erradicados.
Individualmente também podemos ajudar e fazer a diferença, quer em relação a nós próprios quer em relação aos outros, prevenindo o surgimento destes problemas. Para isso, é importante que:
- Aceitemos e promovamos a diversidade de corpos e formas corporais;
- Promovamos uma aceitação com o corpo e a imagem corporal;
- Sejamos capazes de distinguir os comentários dos outros dos pensamentos e opiniões próprias;
- Sejamos capazes de reconhecer a nossa estrutura corporal e adotemos um ponto razoável em termos de expectativas para o nosso corpo, traçando metas saudáveis e com moderação, respeitando e valorizando o nosso corpo;
- Tratemos bem do nosso corpo, criando hábitos de autocuidado;
- Separemos a imagem corporal da autoestima, distinguindo o exterior do interior e percebendo que o nosso valor pessoal vai muito além da nossa aparência física;
- Limitemos estímulos associados com padrões de beleza irrealistas;
- Promovamos padrões alimentares e uma educação alimentar saudável;
- Compreendamos que as emoções têm impacto no nosso comportamento alimentar e promovamos emoções positivas associadas à alimentação e à comida;
- Adotemos uma vida preenchida e com fontes de prazer diversificadas, que não se restrinjam só à comida, com inclusão de momentos de prazer variados no quotidiano;
- Investamos na nossa capacidade de relaxar e experimentar emoções positivas;
- Fomentemos a educação das crianças baseada nos afetos, na educação emocional e numa adequada relação com a comida.
